Informations concernant les époux

[Nom de famille et prénoms de chacun des époux]

[Domicile des époux (commun ou séparés)]

[Date et lieu du mariage]

[Désignation du régime matrimonial modifié, si nécessaire avec mention de la date du contrat de mariage et du nom du notaire qui l'a établi]

Informations concernant la modification du régime matrimonial

[Modification opérée]

[Désignation du notaire rédacteur de l'acte (nom et adresse)]

[Date de l'acte]

Informations concernant l'opposition

[Nom et adresse du notaire auprès duquel les oppositions doivent être faites]